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    障害の種類

    傷病名
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    初診日(初めて医療機関で診察を受けた日)はいつ頃ですか?年/月/日
      

    国民年金厚生年金20歳前傷病



    はいいいえ

    できる自発的にできるが時には助言や指導を必要とする自発的かつ適正にはできないが助言や指導があればできるできない

    できる自発的にできるが時には助言や指導を必要とする自発的かつ適正にはできないが助言や指導があればできるできない

    できる自発的にできるが時には助言や指導を必要とする自発的かつ適正にはできないが助言や指導があればできるできない

    できる自発的にできるが時には助言や指導を必要とする自発的かつ適正にはできないが助言や指導があればできるできない

    できる自発的にできるが時には助言や指導を必要とする自発的かつ適正にはできないが助言や指導があればできるできない

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    精神障害(病的体験、残遺症状、認知障害、性格変化等)を認めるが社会生活は普通にできる精神障害を認め家庭内の日常生活は普通にできるが社会生活には援助が必要である精神障害を認め、家庭内の単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である精神障害を認め日常生活における身の回りのことも、多くの援助が必要である精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である

    該当しない知的障害を認めるが、社会生活は普通にできる知的障害を認め、家庭内での日常生活はできるが、社会生活には、援助が必要である知的障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である知的障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である